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Modelo de Informação

Contexto

Modelo de Informação Registro de Atendimento Clínico, ou simplesmente RAC, é o registro de dados essenciais de uma consulta clínica realizada a um indivíduo no âmbito da atenção básica, especializada ou domiciliar (atendimento diário).

O RAC apresentará informações relacionadas ao acompanhamento do paciente como aferições, diagnósticos e/ou problemas avaliados, exames, procedimentos, pequenas cirurgias e desfecho.

A primeira versão do Modelo Informacional do Registro de Atendimento Clínico foi publicada pela Resolução CIT nº 33 , de 22 de março de 2018.

Esta versão teve sua revisão iniciada pelo DATASUS em 2020, com o apoio do HAOC (PROADI SUS).

Em 2021 foi realizada uma nova revisão pelo DATASUS e SAPS, com o apoio do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE (PROADI –SUS).

Foram realizadas reuniões Técnicas para consenso com convidados membros do CGSD, SBIS, ABNT, HL7 e Técnicos DATASUS (03/12/2021, 15/12/2021, 01/02/2022, 18/02/2022 e 04/03/2022).

O último envio para aprovação do CGSD foi no dia 23/03/2022.

Foi realizada deliberação do MI na segunda reunião do CGSD no dia 25/03/2022, e encaminhado o MI para desenvolvimento computacional.

Especificação

NÍVELCARDINALIDADESEÇÃO/ITEMTIPO DE DADOSCONCEITO/OBSERVAÇÕES (REGRAS DE NEGÓCIO)CONTEÚDO (CODE SYSTEM / VALUE SET)OBSERVAÇÕES
1[1..1]Identificação do indivíduoSeçãoRN01: O documento deve trazer um identificador nacional do indivíduo. Se não houver nenhum dos dois possíveis (CNS ou CPF), dever ser obrigatório o preenchimento do bloco Identificação por dados demográficos.--
2[1..1]Identificador Nacional do IndivíduoCaracteres numéricosIdentificação unívoca dos usuários das ações e serviços de saúde, mediante número único válido em todo o território nacional, sendo: - Cartão Nacional de Saúde (CNS); - Cadastro de Pessoa Física (CPF). RN01: A validação do identificador nacional do indivíduo deve ser feita junto ao CADSUS. RN02: Se o campo vier preenchido com CPF e o indivíduo não possuir CNS correspondente, necessita ser criado.
2[0..1]Identificação por dados demográficosRN03: Na hipótese de não ser possível a identificação por um dos identificadores nacionais acima, os campos do bloco de dados demográficos serão usados como parâmetros de pesquisa para a identificação do indivíduo e eventual atribuição de um CNS.
3[1..1]Nome completoSequência de caracteres alfanuméricos
3[0..1]Nome socialSequência de caracteres alfanuméricos
3[1..1]Nome completo da mãeSequência de caracteres alfanuméricos
3[1..1]Data de nascimentoDataConforme ISO 8601.
3[1..1]SexoTexto codificadoMasculino; Feminino; IgnoradoValue set - Sexo (Simplifier RNDS)
3[0..1]País de nascimentoTexto codificadoRN04: Obrigatório se país estrangeiro.Code System - País (Simplifier RNDS)
3[0..1]Município de NascimentoTexto codificadoRN05: Preenchido somente se o país de nascimento for Brasil.Code System Divisão Geográfica do Brasil (Simplifier RNDS);
2[0..1]EndereçoSequência de caracteres alfanuméricosRN06: Preenchido somente se o país de nascimento for Brasil.
1[1..1]Caracterização do atendimento
2[1..1]Identificador do Estabelecimento de saúdeCaracteres numéricosIdentificação unívoca do estabelecimento de atendimento, mediante número único válido em todo o território nacional, sendo: - Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES).
2[1..1]ProcedênciaTexto codificado: Ordem Judicial; Retorno; Demanda espontânea; Demanda ReferenciadaIdentifica o serviço que encaminhou o indivíduo ou a sua iniciativa/de seu responsável na busca pelo acesso ao serviço de saúde.
2[0..1]Identificação da equipe de saúdeCaracteres numéricos.Número válido do Identificador Nacional de Equipe (INE) no CNES.
2[1..1]Data e hora do atendimentoData e horaConforme ISO 8601. Data e hora da aceitação do indivíduo para início do atendimento.
2[1..1]Modalidade assistencialTexto codificado: Atenção Básica; Ambulatorial Especializada; Atenção Domiciliar; Atenção Psicossocial; Atenção à Urgência/EmergênciaClassificação do contato com o serviço de saúde de acordo com as especificidades do modo, local e duração do atendimento.
2[1..1]Caráter de atendimentoTexto codificado: Consulta agendada; Consulta agendada programada: cuidado continuado; Demanda espontânea (DE): consulta no dia; Demanda espontânea (DE): atendimento de urgênciaIdentifica o contato assistencial de acordo com a prioridade de sua realização.
2[1..1]Profissionais do atendimento
3[1..N]Profissional
4[0..1]Nome do profissionalTexto livre
4[1..1]Número do conselho do profissional atendenteCaracteres numéricosIndica o número do conselho do profissional atendente
4[1..1]Conselho do profissional atendenteTexto CodificadoIndica a entidade de conselho do profissional atendente (CRM, CRF, CRO,...)
4[1..1]UF do conselho do profissional atendenteTexto CodificadoIndica a UF do Conselho do Profissional atendente
3[1..1]Identificador do profissional atendenteCaracteres numéricosIdentificação unívoca do profissional prescritor, mediante número único válido em todo o território nacional, sendo: - Cadastro de Pessoa Física (CPF). RN08: Validar junto ao CADSUS.
4[1..1]Ocupação do profissionalTexto codificado por terminologia externa: CBO TEMAtividade desempenhada pelo profissional que realizou o atendimento.
4[1..1]É o responsável pelo atendimento?Texto codificado: Sim; Não
1[0..1]Motivo do atendimento
2[0..N]Motivo do atendimento estruturado
3[1..1]Terminologia que descreve o motivo do atendimentoTexto codificadoCID; CIAPIdentificador da terminologia que será utilizada para descrever o motivo de atendimento.
3[1..1]Código do motivo do atendimentoTexto codificado por terminologia externa: cid-9; cid-10; cid-11; ciap-1; Ciap-2
2[0..1]Declaração subjetiva do indivíduo para o atendimentoTexto livre
1[0..1]Observações
2[0..1]Sinais vitais
3[0..1]Pressão Arterial
4[1..1]SistólicaCaracteres numéricosQuantidade indicada de 0 a 1000
4[1..1]Unidade de medida da Pressão arterial SistólicaTexto codificadommHg
4[1..1]DiastólicaCaracteres numéricosQuantidade indicada de 0 a 1000
4[1..1]Unidade de medida da Pressão arterial DiastólicaTexto codificadommHg
4[0..1]Posição do indivíduo na aferiçãoTexto codificado: Em pé; Sentado; Reclinado; Deitado; Deitado com inclinação para esquerdaIndica a posição do indivíduo no momento da aferição da pressão arterial.
4[0..1]Local de aferiçãoTexto codificado: Braço direito; Braço esquerdo; Coxa direita; Coxa esquerda; Pulso direito; Pulso esquerdo; Tornozelo direito; Tornozelo esqueerdo; Dedo da mão; Dedo do péIdentifica qual parte do corpo humano foi utilizada para aferir a pressão arterial.
2[0..1]Medições
3[0..1]PesoCaracteres numéricosQuantidade indicada de 0 a 1000Tipo de mensuração
4[1..1]Unidade de medida do pesotexto codificado por HL7 FHIr (http://hl7.org/fhir/ValueSet/ucum-bodyweight) kg; lb_av; gKg; gUnidade de medida do peso utilizada para medição.
3[0..1]Posição em relação à gravidadetexto codificado: (LOINC -https://loinc.org/8361-8/ehttps://loinc.org/8352-7)De pé, sentado ou deitadoDe acordo com lista LOINC de padronização de informação, determinar como a mensuração foi realizada. (de pé, deitado, sentado)
3[0..1]Roupas usadas durante a mediçãotexto codificado: loinc.org/8352-7/Roupa íntima ou menos Roupas de rua, sem sapatos Roupas e sapatos de ruaDe acordo com lista LOINC de padronização de informação, determinar como a mensuração foi realizada. (roupas usadas durante a medição)
3[1..1]Origem da mediçãotexto codificado:Medido (3141-9); Relatado (3142-7)Informar se o peso foi aferido no atendimento ou relatado.
3[0..1]AlturaCaracteres numéricosQuantidade indicada de 0 a 1000
4[1..1]Unidade de medida da alturaTexto codificado:http://hl7.org/fhir/ValueSet/ucum-bodylengthcmUnidade de medida da altura utilizada para medição da altura
4[0..1]Posição em relação à gravidadetexto codificado: (LOINC -https://loinc.org/8361-8/)De pé, sentado ou deitadoDe acordo com lista LOINC de padronização de informação, determinar como a mensuração foi realizada. (de pé, deitado, sentado)
4[0..1]Origem da mediçãotexto codificado:https://loinc.org/3138-5/Medido (3137-7); Relatado (3138-5)Informar se a altura foi aferido no atendimento ou relatado.
3[0..1]Perímetro cefálicoCaracteres numéricosQuantidade indicada de 0 a 100
4[1..1]Unidade de medida do perímetro cefálicoTexto codificado:http://hl7.org/fhir/ValueSet/ucum-bodylengthcmUnidade de medida utilizada para medição do perímetro cefálico
3[0..1]Circunferência abdominalCaracteres numéricosQuantidade indicada em cm
4[1..1]Unidade de medida da Circunferência AbdominalTexto codificado:https://loinc.org/8281-8/cmUnidade de medida utilizada para medição da Circunferência Abdominal
2[0..1]Informações adicionaisTexto livre
3[0..1]DUM (Data da Última Menstruação)DataConforme ISO 8601
3[0..1]Idade gestacionalCaracteres numéricosQuantidade indicada em dias ou semanas
4[1..1]Unidade de medida da Idade Gestacionaltexto codificadodias ou semanas gestacionaisUnidade de medida de tempo usada no campo Idade Gestacional
3[0..1]Quantidade de gestas préviasCaracteres numéricosQuantidade indicada de 0 a 99
3[0..1]Quantidade de PartosCaracteres numéricosQuantidade indicada de 0 a 99
3[0..1]Quantidade de AbortosCaracteres numéricosQuantidade indicada de 0 a 99
3[0..1]Tipo de aleitamento materno para crianças até 2 anosTexto Codificado: Exclusivo; Predominante; Complementado; Inexistente
3[0..N]Exposição à substâncias
4[0..N]Uso de álcool, tabaco e outras substâncias nos últimos 3 meses
5[0..1]SubstânciaTexto codificado: Derivados do tabaco; Bebidas alcoólicas
5[0..1]Outras substâncias não especificadasTexto livre
5[0..1]Frequência nos últimos 3 mesesTexto codificado: Nunca; Mensalmente; 2 ou mais vezes ao mês; Semanalmente; Diariamente ou quase todos os dias
1[1..N]Problemas / diagnósticos avaliadosInformações sobre a condição de saúde, lesão, deficiência ou qualquer outra questão que afete o bem-estar físico, mental ou social de um indivíduo. Identificadas em um contato assistencial. Para fins de documentação clínica com este dado, o problema e o diagnóstico são considerados como um continuum, com níveis crescentes de detalhes e evidências de suporte geralmente fornecendo peso para o rótulo de 'diagnóstico'. Nesse campo, não é necessário classificar a condição como 'problema' ou 'diagnóstico'.(adaptado do conceito de Problema/Diagnóstico do Clinical Knowledge Manager/OpenEHR).
2[1..1]Código do diagnóstico/ProblemaTexto codificado por terminologia externa:Código do diagnóstico/Problema detectado (ex: Z47; M52.3;...)
2[1..1]Terminologia que descreve o diagnóstico / problematexto codificado:CID ; CIAPIdentificador da terminologia que será utilizada para informar os problemas/diagnósticos avaliados.
2[0..1]Categoria do diagnósticoTexto Codificado:Principal. SecundárioCondição estabelecida após estudo de forma a esclarecer qual o mais importante ou principal motivo responsável pela demanda do contato assistencial. O diagnóstico primário reflete
achados clínicos descobertos durante a permanência do indivíduo no estabelecimento de saúde, podendo, portanto, ser diferente do diagnóstico de admissão. (Port. nº 1.324/SAS/MS/2014)
2[0..1]Estado de resolução do problemaTexto codificadoAtivo Recorrente Recidiva Inativo Remissão Resolvido
2[0..1]NotaTexto livre
1[0..N]Alergia e/ou reação adversaReatividade alterada a um antígeno pode resultar em reações patológicas consequentes à exposição subsequente àquele antígeno particular.
2[1..1]Categoria do agente causador da alergia ou reação adversaTexto codificado:Alimento Medicação Fator Externo/Ambiental Biológico
2[1..1]Agente/substância específicaTexto Codificado CBARA, CATMAT, Lista vacinas PNI
2[0..1]ManifestaçãoTexto codificado: CBARA
2[0..1]Grau de certezaTexto codificado:Não Confirmado Confirmado Refutado Cancelado por informação errada
2[0..1]CriticidadeTexto codificado:Alta Baixa IndeterminadaUma indicação do potencial de danos nos órgãos críticos do sistema ou consequência de ameaça à vida.
2[0..1]Data da instalação da reação adversaDataConforme ISO 8601
2[0..1]Evolução da alergia/reação adversaTexto livre
1[0..N]Procedimento (s) realizado (s) ou solicitado (s)
2[1..1]Terminologia que descreve o procedimentoIdentificador único do Objeto. Texto codificado: SIGTAP, CBHPM ou TUSSIdentificador da terminologia que será utilizada para informar procedimento (s) realizado (s) ou solicitado (s).
3[1..1]Nome do procedimentoTexto codificado por terminologia externa: SIGTAP, CBHPM ou TUSSAção de saúde realizada no indivíduo durante o contato assistencial. (número TUSS, ex.)
3[1..1]Status do procedimentoTexto codificado:Pré-procedimento; Em andamento; Não Realizado; Suspenso; Cancelado; Completado; Desconhecido; Entrada com erro.Mais usado para procedimentos médicos de saúde
3[0..1]Resultado ou observações do procedimentoTexto livre
1[1..1]Prescrição no atendimentoSeção
2[0..1]Medicamentos prescritos no atendimento (não estruturado)
3[1..1]Descrição da prescriçãoTexto livreDescrição da prescrição de medicamentos de forma livre, em texto, podendo ter vários medicamentos no mesmo texto. O profissional prescritor deverá descrever todos os campos necessários a uma prescrição, entre outros elementos relevantes.
2[0..1]Medicamentos prescritos no atendimento (estruturado)
3[1..1]Terminologia que descreve o medicamentoTexto codificadoCriar Code System CS BRTerminologiaMedicamentos
Lista de registro de medicamentos da ANVISA
Ontologia Brasileira em Saúde (OBS)
Catálogo de Materiais do Governo Federal (CATMAT)
4[1..N]MedicamentoTexto codificado por terminologia externaIndica o nome do princípio ativo, concentração, unidade de medida e forma farmacêutica do medicamento prescrito.
5[1..1]Via de administraçãoTexto codificado por terminologia externaCode System - Via de administração (Simplifier RNDS) - está incompleto (incluir lista OBM?)
5[1..1]Posologia
6[0..1]Posologia não estruturadaTexto livreDescrição da posologia de medicamento de forma livre, em texto. O profissional prescritor
deverá descrever todos os campos necessários a uma posologia, entre outros elementos relevantes.
6[0..1]Posologia estruturada
7[1..1]Quantidade da DoseCaracteres numéricosQuantidade da unidade de consumo do medicamento prescrito a cada dose.
7[1..1]Unidade de consumo da doseTexto codificado por terminologia externaUnidade de consumo do medicamento prescrito (ex.: comprimido, cápsula, aplicação, mL, gota, copo dosador, infusão etc.).Criar CodeSystem unidade de consumo
7[1..1]Frequência de uso do medicamento
8[1..1]Dose únicaBoleanoSim; Não (verdadeiro/falso)
8[0..1]Uso contínuoRN09: preenchido obrigatoriamente se "Dose Única" = não/falso.
9[0..1]Uso se necessárioBoleanoSim; Não (verdadeiro/falso)
10[1..1]Descrição da necessidade de uso do medicamentoTexto livreDescrição de uso do medicamento indicado para o caso de uma necessidade específica (ex.: dor, febre, após tratamento etc.)
9[0..1]Intervalo em horas de cada dose do medicamentoCaracteres numéricosIntervalo, em horas, de cada uso do medicamento
9[0..1]Frequência de doses do medicamento
10[1..1]Repetições de dose para uma mesma unidade de tempoCaracteres numéricosNúmero de doses a cada uso do medicamento (ex.: 1x, 2x, 3x 4x etc.)
10[1..1]Intervalo entre dosesCaracteres numéricosDescritor quantitativo da unidade de tempo entre doses
10[1..1]Unidade de tempo entre dosesTexto codificadoUnidade de tempo entre doses (ex.: hora, dia, semana, mês etc.).UCUM
9[0..1]Turno
10[1..1]Turno do diaTexto codificadoManhã, tarde, noite.CodeSystem turno do dia (criar)
10[1..1]Intervalo entre dosesCaracteres numéricosDescritor quantitativo da unidade de tempo entre doses
10[1..1]Unidade de tempo entre dosesTexto codificadoUnidade de tempo entre doses (ex.: hora, dia, semana, mês, bimestre, trimestre, quadrimestre, semestre, ano).UCUM
7[0..1]Quantidade de medicamento prescritoColocar no texto do MI as ocasiões nas quais o campo é obrigatório (controlados, antibióticos, canabidiol e todos sobre prescrição médica)
8[1..1]Quantidade a ser dispensada por atendimentoCaracteres numéricosTanto para dose única quanto uso contínuo
8[1..1]Unidade de medida do medicamentoTexto codificadoUnidade de medida do medicamento prescrito (ex.: comprimido, cápsula, frasco, caixa etc.).Criar CodeSystem unidade de medida do medicamento
7[0..1]Duração de uso do medicamentoCaracteres alfanuméricosDuração conforme ISO 8601
7[0..1]Total do tratamentoCaracteres numéricosQuantidade total de medicamento prescrito.
7[0..1]Orientações sobre o uso do medicamentoTexto livre
4[1..1]Status do uso do medicamentotexto codificado: Ativo, Completado, Entrada com erro; Pretendido; Em pausa; Desconhecido; Não realizadoInformação sobre o uso da medicação por parte do paciente ou outro profissional. (pode ser auto declarado ou referido).
1[0..1]Plano de cuidados, instruções e recomendações (na alta)
2[1..1]Descrição do plano de cuidados, instruções e recomendaçõesTexto livre
1[0..1]Dados do desfecho
2[0..1]DesfechoTexto codificado: Alta Clínica; Encaminhamento; Transferência; Retorno; Alta Voluntária; Ordem Judicial; Evasão; Óbito; PermanênciaCaracteriza o motivo de conclusão do atendimento.
2[0..1]Outras informaçõesTexto livre
1[0..1]Informações Adicionais/Complementares
2[1..1]Descrição das informaçõesTexto livre